住院病案首页数据质量督导

住院病案首页数据质量督导

——病案信息科：熊亚婷

随着疾病诊断相关分组逐步深入发展，卫生部对病案首页数据填写规范化提出了越来越高的要求。为进一步规范住院病案首页数据填写与编码，推动我市病案首页数据的规范化、同质化管理， 2018年11月13日省病案管理质量控制中心对我院进行住院病案首页数据质量督导检查工作。

此次督导检查省病案管理质量控制中心对我院抽查了100份病历，主要针对（1）填写主要诊断是否符合《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》检查。对疾病诊断相关分组（DRGs）有直接影响的住院病案首页核心项目的检查，包括：主要诊断、其他诊断、主要手术及操作、其他手术及操作、入院病情、新生儿出生体重、新生儿入院体重、离院方式等 8 项。（2）检查医院上传至DRGs平台数据是否符合《DRGs数据采集上传要求和校检规则》要求。检查上报的病案首页数据与病历记录内容的完整性、一致性和准确性。

从对我院抽查的100份病历中存在的问题统计汇总指出我院诊断与手术操作没有佐证材料，辅助检查很少。为将来病案室首页质控，及对临床医生主要诊断的正确判断与填写提出切实有效的指导方向。